Nuestra misión en Health Plus, es trabajar para asegurar que todo los niños y adultos de la cuidad de Nueva York y el Condado de Nassua tengan acceso a un cuidado de salud gratuito o a bajo costo.
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Para comprender por qué el Lutheran Medical Center, un hospital comunitario de 501 camas en el suroeste de Brooklyn, creó un plan de atención médica administrada de Medicaid, es útil saber qué estaba sucediendo con Medicaid del estado de Nueva York a principios de los años 80. La mayoría de los beneficiarios de Medicaid en Nueva York en esa época recibían cuidados en base al pago por el servicio. Cada vez que un beneficiario de Medicaid recibía un servicio cubierto, el proveedor facturaba al Programa Estatal de Medicaid.
El beneficiario de Medicaid podía consultar a cualquier proveedor que participara del programa de Medicaid y que aceptara las tarifas de reembolso de Medicaid.
Esto podría parecer algo bueno para los beneficiarios de Medicaid. Después de todo, les daba la libertad de poder elegir y sus proveedores recibían un reembolso por su cuidado médico. Sin embargo, en realidad, era difícil para los beneficiarios de Medicaid encontrar un proveedor que aceptara el reembolso de Medicaid. Era difícil buscar un médico privado que aceptara Medicaid, y muchos beneficiarios de Medicaid recibían cuidado médico en “Medicaid Mills”, salas de emergencia y clínicas abarrotadas de pacientes. Dado que una persona no tenía “un hogar médico”, el cuidado médico a menudo era episódico y se concentraba en intervenciones agudas más que en el cuidado primario o preventivo. Las demoras en las intervenciones médicas a menudo implicaban que la persona no era tratada hasta que no estaba gravemente enferma y, en consecuencia, su cuidado médico resultaba mucho más costoso. El cuidado era fragmentado y descoordinado, y nadie se hacía cargo de los costos ni de la calidad del cuidado médico recibido. Además, algunos proveedores se aprovechaban el sistema y facturaban por servicios que nunca prestaban, entre otras prácticas fraudulentas.
El costo del programa Medicaid estaba aumentando rápidamente. El modelo de pago por el servicio no le permitía al estado de Nueva York acceder al cuidado médico, controlar los costos, impedir el fraude y el abuso, ni garantizar la calidad de los servicios. Otros estados con dificultades financieras similares ya estaban recurriendo a la atención médica administrada obligatoria de Medicaid.
En 1982, con el financiamiento de una importante beca de la Robert Wood Johnson Foundation, el LMC solicitó un contrato de capitación total al estado de Nueva York y a la ciudad de Nueva York para proveer cuidado de salud a los destinatarios de Medicaid en el suroeste de Brooklyn. Al aplicar los principios de la atención médica administrada, los fundadores de Health Plus esperaban proveer a los inscritos en Medicaid cuidado médico efectivo en cuanto a los costos, de calidad y coordinado. El 1º de abril de 1984, el LMC comenzó a inscribir a beneficiarios de Medicaid en su programa, HEALTH CARE PLUS.
Durante los seis años siguientes, HEALTH CARE PLUS creció hasta lograr la inscripción de 4,000 miembros y se mantuvo en ese nivel.
En 1991, el estado y la ciudad recibieron la aprobación de la Administración para la Financiación del Cuidado de la Salud (Health Care Finance Administration, HCFA) para lanzar un proyecto piloto de demostración. La mayoría de las personas que recibían la asistencia pública a través del programa Ayuda para Familias con Hijos Dependientes (Aid to Families with Dependent Children,AFDC) que vivían en diez códigos postales seleccionados en el suroeste de Brooklyn fueron llamados a inscribirse en un programa de atención médica administrada de Medicaid para recibir sus beneficios de salud de Medicaid. El proyecto se llamó Southwest Brooklyn Mandatory Medicaid Enrollment Demonstration Project (Proyecto de Demostración de Inscripción Obligatoria de Medicaid en el Suroeste de Brooklyn). Health Plus, que abarcó un área geográfica significativa en el suroeste de Brooklyn, fue uno de los tres planes originales designados para participar en el proyecto. Con 8 años de experiencia en la administración médica administrada de Medicaid, Health Plus brindó respaldo y ofreció la totalidad de sus conocimientos para ayudar a diseñar el proyecto de demostración. Como resultado del aumento de la cantidad de inscritos mediante la participación en el proyecto de demostración, Health Plus creció hasta lograr una inscripción en Medicaid de 13,978 personas.
En 1991, Health Plus empezó a comercializar el programa Child Health Plus (CHP) financiado por el Estado. CHP, que en ese entonces ofrecía cuidado médico ambulatorio para niños de hasta 13 años, abordaba una necesidad de vital importancia de cobertura de salud en la comunidad local de Health Plus.
En 1992, el LMC empezó a explorar las posibilidades de trabajar con otros centros médicos de Brooklyn y Staten Island para ampliar los programas de Health Plus. Después de realizar exhaustivas consultas a varios centros médicos, el LMC decidió solicitar una licencia para un Plan de Servicios Médicos Prepagados (Pre-paid Health Services Plan, PHSP), donde el LMC y las Hermanas de la Caridad de Staten Island eran los principales proveedores de servicios. La licencia para el PHSP fue otorgada en enero de 1995 y el LMC transfirió sus contratos existentes a Health Plus. Dicha licencia entró en vigor el 1º de febrero de 1995.
En noviembre de 1995, el Departamento de Salud del estado de Nueva York envió una Solicitud de Propuesta (Request for Proposal, RFP) a los planes interesados en participar o en seguir participando en el programa de atención médica administrada de Medicaid. Los solicitantes debían cubrir la totalidad de cada región o condado donde se brindaban servicios. Health Plus desarrolló una red de proveedores de salud médica y de la conducta de calidad para cubrir las regiones de Brooklyn y Staten Island, y para cumplir con los requisitos del paquete de beneficios de Medicaid. En junio de 1996, el Departamento de Salud del estado de Nueva York le ofreció un contrato a Health Plus.
El contrato entró en vigor en agosto de 1996. Poco tiempo después, Health Plus amplió su servicio e incluyó el resto de Brooklyn y Staten Island.
En 1998, Health Plus amplió su área de servicio e incluyó a Queens y al año siguiente, la amplió nuevamente para brindar servicios en el Bronx. En 2000, Health Plus comenzó a brindar servicios en Manhattan, y se convirtió así en una organización que abarcaba toda la ciudad.
En 2002, Health Plus comenzó a inscribir miembros en su más reciente programa, Family Health Plus: un programa del estado de Nueva York que provee cuidado de salud gratuito a adultos elegibles, no asegurados, de entre 19 y 64 años, que no sean elegibles para Medicaid.
Health Plus tiene contratos con sistemas localizados en hospitales, grupos de médicos de atención primaria/de especialidades múltiples (grupos médicos y asociaciones de profesionales independientes) y profesionales independientes (médicos comunitarios) para proveer cuidado médico a los miembros.
Health Plus, por lo general, paga a los proveedores de atención médica en base a la capitación, es decir, un determinado monto en dólares, por miembro, por mes. El proveedor de atención primaria recibe el mismo monto de dinero, ya sea que el miembro no haya consultado al médico ese mes o que lo haya hecho varias veces. Los proveedores de atención primaria en consultorios privados también reciben pagos de incentivo por cuidado preventivo de la salud.
Por lo general, los especialistas reciben un pago por el servicio. Un médico especialista contratado provee un servicio autorizado a un miembro y luego factura al plan por el servicio. Health Plus paga al especialista un arancel acordado con anterioridad, generalmente un porcentaje de la tarifa establecida que Medicaid o Medicare pagaría por el servicio.
Health Plus actualmente inscribe a miembros de Health Care Plus, Child Health Plus y Family Health Plus de los cinco distritos de la ciudad de Nueva York. En el futuro, es posible que Health Plus decida ampliar su área de servicio o desarrollar nuevas líneas comerciales que fomenten la misión del Plan: promover la salud de la población culturalmente diversa mediante una asociación entre los miembros, proveedores y organizaciones localizadas en las diferentes comunidades.
Visión
- Plan de salud responsable ante la Junta Directiva.
- Plan de Atención Médica Administrada autosuficiente y económicamente viable que provee beneficios para nuestra Comunidad y para el Sistema de Salud del Centro Médico Luterano.
- Aplicar tecnología y métodos innovadores para mejorar los servicios.
- Explorar expandirse dentro de las comunidades que van a la par con nuestros valores y que se pueden beneficiar de nuestra presencia.
- Perfeccionar el papel del líder en la provisión de acceso al cuidado de salud. Identificar y evaluar nuevas oportunidades comerciales.
- Crear un ambiente de trabajo progresivo para todo el personal que se ocupa del reclutamiento, retención, crecimiento y desarrollo profesionales.
