El procesamiento de reclamos incluye ingresar el reclamo; verificar la elegibilidad del miembro, el proveedor y el servicio; utilizar el contrato y la póliza médica aplicables; fijar el precio del servicio en el reclamo; ingresar los datos en la base de datos de reclamos y adjudicar el pago o recoger los datos de la consulta. El departamento maneja tanto la correspondencia escrita como la comunicación telefónica y es responsable de cualquier modificación que se haga a la adjudicación original de la reclamación. El departamento está a cargo de un director y tiene 2 supervisores y diversos niveles de procesadores de reclamos que conocen la codificación y la terminología médica, y que han recibido capacitación sobre diversas políticas para adjudicar reclamos y visitas de consulta.

Además de pagar reclamos, el departamento recoge información esencial para la organización cada vez que adjudica un reclamo e ingresa los datos. Estos datos constituyen una importante fuente de información para los componentes de administración médica, financiera y de utilización.